Afspraak maken
(nieuwe patiënt)

 

meisje-op-een-been

ONLINE INSCHRIJVEN
Bent u nog niet
bekend bij ons?
U kunt zich hier
online inschrijven!

Klik hier >>


ONLINE AFSPRAAK
Bent u al bekend
bij ons? Dan kunt
u hier online een
afspraak maken!

Klik hier >>

Online afspraak maken (nieuwe patiënt)

Wilt u voor de eerste keer een afspraak maken voor uw zoon of dochter en bent u nog niet bekend bij het Kindervoetenteam Haaglanden? Dan kunt u middels onderstaand formulier inschrijven en een afspraak maken.

Is uw zoon of dochter al patiënt in het Kindervoetenteam Haaglanden?
Klik dan hier om een afspraak te maken.

* Verplicht in te vullen

Persoonlijke gegevens

jongen meisje


Vul hier de naam in van uw huisarts en NIET van uw huisartspraktijk.


Indien niet bij de hand, zorg dan dat u deze tijdens het eerste bezoek bij u heeft.

Verwijzing

Indien verwijzing: verzoek deze mee te nemen.

Indien géén verwijzing, dan zal er tijdens het eerste consult een formulier moeten worden ingevuld.

Welke afdeling

Indien u al weet op welke afdeling u een afspraak nodig heeft, geeft u dat hier aan door een vinkje te plaatsen (eventueel meerdere afdelingen mogelijk):

1. Podotherapie
2. Kinderfysiotherapie
3. Manuele therapie

Wat is de reden waarvoor uw kind een afspraak wil maken? Kunt u kort aangeven wat de klachten zijn?

Wanneer bent u verhinderd voor een afspraak?

Indien u absoluut niet kunt op een bepaald dagdeel kunt u dat in onderstaand schema aangeven. Wij doen onze best om u op het dagdeel van uw voorkeur in te plannen. Indien u elk dagdeel kunt hoeft u niets in te vullen. Houd er rekening mee dat wij u eerder kunnen helpen wanneer u weinig beperkingen heeft qua tijd.

  Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag
Ochtend
Middag

 

Mocht er in de nabije toekomst een periode zijn waarin het voor u onmogelijk is om een afspraak te plannen, bijvoorbeeld wegens een vakantie, dan vragen wij dat hieronder aan te geven.
Ik ben
 
Let op: Controleert u a.u.b. de gegevens op juistheid voor u het formulier verzendt. Wij wijzen u er op dat e-mail verkeer niet 100% waterdicht kan zijn!